O programa PRO-SAÚDE possui um conjunto rigoroso de limitações de uso e exclusões de cobertura, estabelecidos principalmente para garantir a sustentabilidade financeira e a finalidade assistencial do sistema.
Abaixo, detalho esses pontos conforme as fontes:
1. Limitações de Uso (Cotas e Prazos)
As limitações referem-se aos tetos de utilização anual e às condições para o usufruto dos benefícios:
- Cotas Anuais de Atendimento: Ficam estabelecidos os seguintes limites de utilização por usuário, dentro de um período de 365 dias a contar do primeiro atendimento:
- Consultas Médicas: Até 08 (oito) consultas.
- Área de Nutrição: Até 06 (seis) consultas.
- Sessões de Fisioterapia: Até 30 (trinta) sessões.
- Internação Hospitalar: Até 15 (quinze) diárias.
- Penalidade por Excesso: Caso o usuário necessite exceder esses limites, ele será responsável pelo pagamento de 50% do valor da guia ou sessão adicional, exceto se houver indicação médica específica aprovada pela Auditoria Médica.
- Período de Carência: Para ter direito a qualquer benefício, o segurado deve cumprir uma carência de 120 dias após a assinatura do termo de adesão.
- Repetição de Exames: É vedada a repetição do mesmo exame de laboratório ou Raio "X" dentro de um prazo de 60 dias.
- Exames de Alta Complexidade: Procedimentos como Tomografia, Ressonância Magnética e Cintilografia têm participação de 20% do valor pelo segurado na primeira vez; se repetidos no mesmo ano, a participação sobe para 50%.
- Cirurgia Bariátrica: O programa autoriza apenas uma cirurgia deste tipo a cada 30 dias para todo o grupo de usuários, e ela deve ser realizada obrigatoriamente em Catalão.
2. Exclusões de Cobertura (O que não é coberto)
O Capítulo V do Decreto nº 971/2018 e outras normas listam procedimentos e situações que estão fora da cobertura do PRO-SAÚDE:
- Procedimentos Estéticos e Rejuvenescimento: Estão excluídos cirurgias ou tratamentos clínicos para fins estéticos, mamoplastias (mesmo que por repercussão na coluna), e tratamentos de emagrecimento com finalidade estética.
- Reprodução e Infertilidade: Não há cobertura para inseminação artificial, investigações diagnósticas ou cirúrgicas para esterilidade masculina ou feminina, técnicas de fecundação assistida e controle de métodos anticonceptivos.
- Tratamentos Complexos Específicos: Estão excluídos transplantes, cirurgias cardiológicas e o tratamento de patologias cancerígenas.
- Medicamentos e Domicílio: O programa não cobre consultas domiciliares, fornecimento de medicamentos para tratamento em casa, nem materiais/medicamentos importados não ligados ao ato cirúrgico.
- Procedimentos Preventivos ou Burocráticos: Não são cobertos check-ups, necropsias, medicina ortomolecular, exames para piscina ou ginástica, e a consulta pré-anestésica.
- Saúde Mental e Idosos: Excluem-se internações em clínicas de repouso, estâncias hidrominerais e clínicas de acolhimento de idosos, além de internações que não exijam cuidados médicos hospitalares.
- Materiais Especiais (OPME): Órteses e próteses não são cobertas quando destinadas a fins estéticos ou para uso odontológico.
- Laqueadura: É vedada quando realizada durante o parto ou aborto (exceto necessidade comprovada), através de cesárea indicada apenas para esse fim, ou em pessoas absolutamente incapazes sem autorização judicial.
3. Limitações Administrativas e Financeiras
- Empréstimos e Desvios: É expressamente vedado ao PRO-SAÚDE conceder empréstimos de qualquer natureza ou prestar atendimento a pessoas estranhas ao órgão.
- Procedimentos Fora de Catalão: Só são autorizados quando o serviço não existir na cidade ou se o médico responsável apontar a necessidade de tecnologia não disponível localmente, sempre dependendo de processo administrativo prévio.
- Uso Indevido: Em caso de fraude ou perda da condição de segurado, o titular deverá ressarcir integralmente o programa, sob pena de exclusão.